Det er en regnfuld og blæsende sommerdag, og jeg er lige mødt ind på kontoret, da telefonen ringer. I den anden ende er en sygeplejerske fra Aalborg Universitetshospital. Hun ringer fordi de har en borger indlagt fra Rebild Kommune. Borgeren er indlagt akut om natten med svær kraftnedsættelse i den ene side af kroppen, talebesvær – har ingen nære pårørende, bor alene og er til dagligt i arbejde. 

Hun fortæller videre at der kan blive tale om en længere indlæggelse og der højst sandsynligt bliver brug for hjælp fra kommunen, når behandlingen på sygehuset er slut. Vi aftaler at jeg aflægger borgeren et besøg dagen efter. Jeg vil inden besøget afdække om borgeren allerede er i kontakt med kommunen enten via hjemmepleje, sygepleje eller andet.

Næste dag aflægger jeg besøg hos borgeren på sygehuset – får et indledende kendskab til borgeren og den nuværende situation. Ud fra dette kendskab og med udgangspunkt i min sygeplejefaglige erfaring og baggrund – vurderes der hvilke tiltag der bliver brug for, når borgeren igen skal hjem fra sygehuset. Sygeplejersken på afdelingen og jeg aftaler at holde hinanden orienteret om indlæggelsen og jeg besøger borgeren flere gange på sygehuset. 

Under disse besøg bliver det tydeligt at borgeren har brug for flere forskellige indsatser – der vil blive tale om sygedagpenge, genoptræning, hjælpemidler, sygepleje og pleje. Ligeledes vil der blive brug for talepædagogisk træning via Taleinstituttet.  Der er derfor brug for at kunne koordinere den samlede indsats og involvere de aktuelle sagsbehandlere m.m. i Rebild Kommune.

Der tegner sig hermed et billede af en borger der i en længere periode har brug for støtte og hjælp fra Rebild Kommune. Sammen med borgeren og evt. pårørende afstemmes der hvilke forventninger, ønsker og behov der er aktuelle og sammen lægger vi en plan for den nødvendige indsats efter udskrivelsen.

Jeg aftaler med borgeren at jeg orienterer de aktuelle sagsbehandlere, sygeplejersker og borgerens egen læge – så de kan begynde at forberede sig på de opgaver, de skal løse fremadrettet.

Når udskrivningstidspunktet nærmer sig aftaler vi at holde et møde på sygehus-afdelingen, hvor der kan laves den helt præcise plan og helt konkrete aftaler for udskrivelsen.

For de fleste mennesker er det en stor omvæltning at blive indlagt på sygehuset, og ikke mindst at skulle forholde sig til de problematikker, der kan opstå i forbindelse med sygdom og behandling. Det kan være svært at bevare overblikket og evt. forudse hvilke konsekvenser indlæggelsen kan få for ens fremtidige liv efter udskrivelsen. Som udskrivningskoordinator er det min opgave at hjælpe og vejlede borgerne således at udskrivelsen forløber ”smertefri”, tryg og sammenhængende. 

I praksis foregår det ved at jeg dagligt bliver opdateret på hvilke borgere, der bliver indlagt på sygehusene – hovedsageligt i Region Nordjylland. I mange tilfælde bliver jeg orienteret via interne samarbejdspartnere i Rebild Kommune, i andre tilfælde kontakter sygehuset mig, men jeg er også selv opsøgende på sygehuset. Som nået helt nyt har jeg fået en kontorplads i forhallen på Sygehus Syd, hvor jeg typisk befinder mig to halve dage om ugen. Det betyder, at jeg også kan komme i kontakt med borgere, der ikke i forvejen modtager nogen form for hjælp fra Rebild Kommune. 

Adspurgt har flere borgere kommenteret indsatsen:

- Hun har været med hele vejen igennem. Og det synes jeg har været dejligt. Mange ved jo ikke hvad de skal og hvad de har ret til, og det har været en stor hjælp.

- Det er dejligt, der er en der sørger for at der er styr på alle de praktiske ting, når der er så mange menneskelige omkostninger og forhold man skal være opmærksom på.

- Det er rart, at man ikke bare er et eller andet nummer nede på kommunekontoret…(..) En der forsøgte at sætte sig ind i, hvem man var og hvad man havde brug for… Hun kunne både sætte sig ind i sygdomsforløbet, men også i det menneskelige. Hun vidste hvor hun skulle trække i nogle tråde, og hvor der skulle sættes nogle ting i værk.